廖艳平代表：

您提交的《关于进一步完善城乡大病医保制度的建议》收悉，经研究，现答复如下：

一、整合城乡居民医保制度，稳步提高医保待遇水平

按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），2016年7月，省人民政府出台了《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号），决定按照“一整合、六统一”（即：整合管理职能、统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理）的工作思路来整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度。2016年12月，省人民政府印发了《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号），自2017年1月1日起实施，建立起全省统一的城乡居民医保制度。制度整合以后，农村居民与城镇居民的参保缴费标准一致，且公平享有基本医保待遇。2017年度城乡居民医保个人缴费标准统一为150元/人，各级财政补助450元/人。随着城乡居民医保筹资标准的逐步提高，我们按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学测算，稳步提高城乡居民医保待遇水平。2017年度全省城乡居民医保住院累计最高支付限额统一为15万元。同时，适当提高城乡居民大病保险筹资标准，增强大病保险保障能力，2017年度城乡居民大病保险筹资标准提高到不低于30元/人，城乡居民大病保险年度累计补偿金额达到20万元。为引导分级诊疗、有序就医，医疗保险对不同级别医疗机构就诊的支付比例有差异，在基层医疗卫生机构住院的支付比例不低于80%，在省级定点医疗机构住院的支付比例不低于50%，全部参保人员政策范围内住院医疗费用支付比例总体上维持在75%左右。基本医疗保险药品目录是基本医疗保险基金支付药品费用的标准。目前，我省医保药品目录有西药品种1260个、中成药1116个、民族药45个，可满足临床治疗用药基本需求。按照“就宽不就窄”的原则，整合城乡医保药品目录，将属于我省原新农合药品目录的部分药品（含剂型）增补进《药品目录》，基本医疗保险按照乙类药品管理，新增了药品121个、增补剂型74个。2016年5月，我省还在全国率先探索通过谈判的方式，将“尼洛替尼”等16种不在现行医保目录之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵的特殊药品纳入大病保险支付范围。

二、加强各项保障制度衔接，完善医疗救助政策

要有效缓解群众“因病致贫、因病返贫”问题，在完善城乡居民大病医保制度的同时，还要健全完善多层次的医疗保障体系。我省民政部门已经出台医疗救助政策，明确规定将特困人员、低保家庭成员、建档立卡贫困人口、低收入救助对象及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入重特大疾病救助范围。其医疗费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用，再根据对象类别不同，实行分层分类不同比例救助。但是，由于各级政府财政困难，对医疗救助投入不足，短期内难以满足困难群众的大病救助需求，只能维持在一个较低的水平。

三、完善公立医院运行新机制，提高医务人员职业素养

围绕解决人民群众“看病难、看病贵”问题，卫生计生部门大力推进公立医院综合改革，以建立完善公立医院运行新机制为抓手综合施策，采取了三方面的措施：一是破除以药补医，实施药品零差率。我省公立医院综合改革全面启动后，从2016年10月起，所有公立医院全部取消药品加成，实行药品零差价销售，医院收入由原来的医疗服务收费、药品加成和财政补助三个渠道转变为医疗服务收费和财政补助两个渠道，从而切断了药品销售与医院收入之间的利益链条。同时，针对医生收受药品回扣问题，在持续开展行风整治同时，推出“跟标采购、带量采购、网上采购、两票制”一套组合拳，降低药品虚高价格，压缩回扣空间，从源头上遏制了大处方。二是改革薪酬制度，从收入分配上进行激励。指导各地相继出台了公立医院绩效工资总量核定办法，探索医务人员目标年薪制、协议工资制、项目工资制，建立以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值，分配制度改革的激励作用开始逐步显现。三是强化医疗管理，从服务行为上进行规范。卫生计生部门印发了《提升医疗质量工作方案》，建立“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理模式，加强疾病诊疗过程中的医疗质量连续化管理。出台了《控制公立医院医疗费用不合理增长的实施意见》，将全省公立医疗机构年度医疗费用增幅控制在10%以内，全省二、三级医院普遍建立药品使用动态监测和超常预警系统，通过信息化手段加强药品使用管理。同时，联合省中医药管理局在全省范围内对全省各级各类医疗机构开展依法执业专项督查对违规、违法行为进行了清理整顿。2016年，全省共督查医疗机构3458家，查处案件538起，109家医疗机构和26名医务人员受到处理。

四、下一步工作打算

为让每个群众“看得起病”、“住得起院”，健康权益得到有效保障，下一步，我们将在工作中采纳您的建议，加强以下几个方面的工作：

（一）进一步完善城乡居民基本医保和大病保险政策。一是完善医疗保险“三个目录”管理，将一些临床治疗必须的治大病、治重病的药物、内置材料优先纳入医保报销范围。二是随着大病保险筹资标准的提高，进一步提高大病、重病患者的医保报销比例。三是大力推进健康扶贫，实施精准支付。在城乡居民基本医保方面，将参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、特困人员在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用（指按项目付费）报销比例提高10%；在城乡居民大病保险方面，将建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%，切实提高贫困人口受益水平。四是积极开展大病救治，实现精准到病。积极配合卫生计生等相关部门做好农村贫困人口大病专项救治工作。对经相关部门核实核准、符合救治条件、纳入专项救治范围的贫困人口，罹患消化道肿瘤（限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）、终末期肾病、儿童白血病（限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先天性心脏病（限房间隔缺损、室间隔缺损）等4类9种疾病，城乡居民医保实行按单病种定额包干结算（不设住院起付线）。五是完善门诊医疗保障政策。按照城乡居民医保基金总额的15%左右的比例，用于保障参保居民特殊病种门诊和普通门诊医疗需求。将患特殊慢性病需长期服药或患重大疾病（含罕见病）需长期门诊治疗发生的相关费用，纳入医疗保险特殊病种门诊医疗保障范围。

（二）积极做好各项保障制度政策有效衔接。积极探索建立“2+2”的医疗保障保障体系（即基本医保+大病保险+医疗救助+慈善救助）。随着我省经济社会发展和财政状况好转，进一步加大医疗救助资金投入。同时通过各种途径，鼓励社会力量参与重特大疾病救助，鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。通过建立完善多层次医疗保障体系，多措并举，逐步解决城乡居民看大病难和因病致贫、因病返贫等问题。

（三）积极开展公立医院薪酬制度改革试点。在总结公立医院薪酬制度改革试点经验的基础上，尽快在全省推开公立医院薪酬制度改革。同时，进一步加大行业作风整治力度，督促医疗机构落实内部巡查、点评、约谈制度，不断规范医疗行为，提高医务人员的职业道德素养和医疗服务质量，为人民群众提供质优、价廉的医疗服务。

最后，感谢您对我省医疗保险工作提出的宝贵意见和建议！感谢您对我省人力资源社会保障事业的关心和支持！ 

联系单位：省人力资源社会保障厅城乡居民医疗保险处

联系电话：0731-84900326 

总编号：1314

类 别：工交

分类号：284

湖南省人民代表大会代表建议、批评和意见

建议标题

关于进一步完善城乡大病医保制度的建议

代表姓名

廖艳平 等 1 名

代表团

益阳

代表证号

12498

邮政编码

413000  

联系电话

13786717999

通讯地址

益阳市妇联

建议内容（包括案由、案据和方案）

近几年来，各级政府越来越重视关注城乡医保工作，政府投入也越来越多，而群众交纳医保金的积极性却在减弱，怨声越来越大，看不起病、住不起院、因病致贫、因病返贫的情况比较多。究其原因归纳如下：

1.农合保交纳的医保金从开始的20元/人增加到70元/人再增加到150元/人，缴费逐年增加，而报销的比例没有随之提高。

2.分级报销比例不一样，乡镇级（一级）报销比例高,但很多必需的药物都没有，医术差治不好病；县、市、省级（二级、三级）医疗条件要好得多，医术要高得多，但报销比例低，治好病与报销比例、与患者负担成反比。

3.基本药物目录有很大局限。比如很多做手术的器材、药物都不在目录范围，很多大病、重病（如癌症、尿毒症等）必须要用的药物也有很多不在药物目录中。要想治好病，就必须自己买单，可以报销的比例就远远低于政策规定。例如我本人因身体原因，从2015年6月至2016年8月先后三次住院做手术，总计医疗费18万多元，前两次在湘雅住院，总计药费16万多，异地报销比例约40%，第三次在益阳市中心医院住院，药费1.5万多元，规定可报销70%而实际报销比例约60%，一年多时间因病自负约8万元（不含住院生活费、后续治疗费及其它开支）。我是公务员，月月有工资，年收入约6万元，不吃不喝我还要负债，更不要说赡养父母、培养孩子。许多困难群众、下岗职工、特困机关干职工就更不可能承受，只会因病致贫或因病返贫。

4.部分医生的职业道德缺失。比如一个小感冒，熟医生告诉你买点药吃了就行，不熟的医生，患者进医院后，就要患者做B超、X光、CT、血液全套，一下就是几百乃至2～3000多元。因为各项检查医生有效益，比光开几十块钱的药收益大了很多倍，而患者的负担大大增加。

为此，我强烈建议，进一步加快完善城乡大病重病医保制度，切实减轻患者负担，让我省每个有病的人看得起病、住得起院，健康得到保障。

1.加大力度，扩大基本药物目录，把治大病、治重病必须的药物、器材纳入药物目录。

2.适当提高大病、重病患者的医保报销比例，比如提高10%或15%左右。

3.制定大病、重病患者救助体系。比如按正常医保报销比例外，按住院额度10万以内的救助3万元，10万—20万救助5万元，20万以上救助8万元。

4.对特困家庭、重病家庭、因病致贫、因病返贫的家庭和群众纳入精准扶贫和社会救助的重点对象（包括特困机关事业单位的干职工）。

5.大病、重病患者手术后，还需要继续治疗，费用一般比较高，建议将其门诊治疗费用纳入医保报销范围。

6.采取各种综合措施提高医生的职业素养。可开可不开的检查坚决不开，能用必须用的药物器材一定要用，切实减轻患者负担。

建议日期 

2017-01-15

审查意见

接收

2017-01-16

办理单位

主办

省人力资源和社会保障厅

会办

省民政厅省卫生计生委

附议人

姓名

代表证号

通讯地址

邮政编码

联系电话

联系人

姓名

通讯地址

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